A Súmula 103 do TJ-SP considera abusiva a negativa de cobertura em urgência médica por plano de saúde, assegurando direitos ao segurado.
A Súmula 103 do Tribunal de Justiça de São Paulo determina que a recusa de cobertura em situações de urgência ou emergência médica, por parte de um plano de saúde, é considerada abusiva, especialmente se a justificativa for uma carência que não respeite o limite de 24 horas estabelecido por lei.
É fundamental que os beneficiários de um plano de saúde estejam cientes de seus direitos, pois a assistência médica deve ser garantida em momentos críticos. A negativa de cobertura pode trazer sérias consequências, e é essencial que os usuários busquem informações sobre suas opções de seguro saúde para garantir a proteção necessária em situações adversas. A informação é a melhor ferramenta para se proteger!
Decisão Judicial sobre Plano de Saúde
A juíza Patrícia Alcalde Varisco, da Comarca de Nazaré Paulista (SP), fundamentou sua decisão ao condenar uma operadora de plano de saúde a restituir o valor de caução que foi exigido por um hospital particular durante uma internação de emergência. O plano de saúde foi obrigado a devolver a caução cobrada em uma situação de urgência. Nos autos do processo, foi registrado que o autor da ação foi internado com um diagnóstico de tromboembolismo pulmonar, necessitando de internação em uma unidade de tratamento intensivo para realizar uma angiotomografia arterial de tórax.
Negativa de Cobertura e Desembolso
O plano de saúde negou a cobertura do procedimento, alegando que havia uma carência na data da internação. Como resultado, o autor teve que desembolsar a quantia de R$ 30 mil para a realização da angiotomografia. Após sua alta, que ocorreu antes do previsto, o hospital devolveu ao paciente a quantia de R$ 15.637,69, correspondente ao valor pago a mais. O cliente, insatisfeito com a negativa do plano de saúde, recorreu ao Poder Judiciário solicitando a devolução integral do montante desembolsado ao hospital.
Relação Consumerista e Análise do Caso
Ao analisar a situação, a juíza destacou que a relação entre o autor e o plano de saúde configurava uma relação consumerista, o que implicava que o caso deveria ser julgado conforme as diretrizes estabelecidas nas Súmulas 100 e 103 do TJ-SP. A Súmula 100 aborda a relação entre o segurado e o plano de saúde, enquanto a Súmula 103 determina que a negativa de cobertura em situações de emergência, fora do prazo de 24 horas, é considerada abusiva.
Decisão e Restituição
A juíza decidiu que os pedidos eram parcialmente procedentes, com resolução do mérito, conforme o artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Ela condenou a operadora a restituir ao autor a quantia de R$ 14.362,31 (quatorze mil e trezentos e sessenta e dois reais e trinta e um centavos), que deverá ser corrigida monetariamente pelos índices da tabela prática do E.TJSP desde o momento do desembolso, além de incidir juros de mora de 1% a partir da citação, que serão apurados na fase de cumprimento de sentença. O autor foi representado pelo advogado Cléber Stevens Gerage. Para mais detalhes, consulte a decisão do Processo 1000423-55.2024.8.26.0695.
Fonte: © Conjur
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